茲依照平均地權條例暨施行細則有關申報地價規定，將下列土地辦理申報地價，填具申報書如下：
| 項次 | 土地標示 |
公告地價 (元/平方公尺) |
每平方公尺申報地價 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 鄉鎮市區 | 段小段 | 地號 | 登記次序 |
面積 (平方公尺) |
權利範圍 分子 / 分母 |
十萬 | 萬 | 千 | 百 | 十 | 元 | 角 | ||